Historia Clínica

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ESTRUCTURA DE LA HC

La historia clínica es la narración ordenada y detallada de los acontecimientos psicofísicos y sociales, pasados y presentes, referidos a una persona, que surgen de la anamnesis, del examen físico y de la elaboración intelectual del médico, y que permiten emitir un dx de salud o enfermedad. Además es un documento legal.


1) ANAMNESIS
No emplear el lenguaje del pte, sino el de la medicina. Sin embargo hay situaciones donde el relato del pte es confuso y en dichos casos es preferible emplear las palabras del pte. Se debe buscar la mayor cantidad de referencias haciendo el mínimo de inferencias.


A) DATOS PERSONALES
No olvidar nacionalidad, procedencia y residencia, domicilios anteriores, trabajo actual y anteriores, religión, obra social.


B) MOTIVO DE CONSULTA
Es la carátula médica de la HC. Tiene como finalidad dar en pocas palabras, una orientación
hacia el aparato o sistema afectado y la evolutividad del padecimiento.


C) ENFERMEDAD ACTUAL Y SUS ANTECEDENTES
Redacción precisa y en orden cronológico de todo el padecimiento del pte, comenzando con las primeras manifestaciones de la enfermedad.
Si el pte tiene antecedentes personales claramente relacionados con la enfermedad actual, estos deben consignarse al comienzo de este apartado. Ej.: “Pte con ates de HTA, DBT y dislipidemia que en el día de la fecha presentó dolor retroesternal”.


D) ANTECEDENTES PERSONALES

- FISIOLÓGICOS
Del parto, crecimiento y desarrollo. En mujeres menarca, FUM, IRS, emb, patos y lactancia.

- PATOLÓGICOS

Enf de la infancia:
Sarampión, parotiditis, rubéola, meningitis, fiebre reumática, convulsiones y epilepsia, bronquitis espasmódicas y asma.

Enf médicas:
Hacer anamnesis por aparatos.

Ates alérgicos:
A fármacos, alimentos.

Ates quirúrgicos y traumáticos:
Traumatismos, fracturas, pérdidas de conocimiento.


-DE MEDIO
Procedencia y residencia. Datos socio-económicos. Casa habitación. Escolaridad. Ocupación. Núcleo familiar. Servicio militar.

-HÁBITOS
Alimentación. Intolerancias alimentarias. Apetito. Catarsis intestinal. Diuresis. Sueño. Alcohol. Infusiones. Tabaco. Drogas. Medicamentos. Hábitos sexuales. Actividad física.


E) ANTECEDENTES FAMILIARES
Enf que pueden presentar una transmisión genética, en particular metabólicas y CV. DBT, obesidad, gota, TBC, hereditarias, neoplasias, aterosclerosis, enf coronaria, HTA, enf alérgicas y enf del colágeno.


2) EXAMEN FÍSICO


3) LISTA DE PROBLEMAS *ver más adelante


4) CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS
Síndromes clínicos en base a los signos y síntomas recogidos. Dx diferenciales y dx presuntivos, estos últimos orientan el plan terapéutico y estudios complementarios necesarios para el dx definitivo.


5) EVOLUCIÓN DIARIA
En el ambulatorio y más imp en el internado.


6) EPICRISIS
Momento intelectivo culminante de la HC. Se confecciona al alta o fallecimiento.

HC ORIENTADA AL PROBLEMA

La historia clinica orientada al problema fue creada por J.Weed, biólogo, a fines de 1960 con el objetivo de ordenar y expresar de manera mas eficiente diversos problemas que presentan los ptes. Es de mayor utilidad en ptes ambulatorios.
Hacemos la HC de la misma manera que para el pte de internación, pero se agrega después del ex fis la lista de problemas y el SOAP.

*LISTA DE PROBLEMAS

Problema: todo trastorno o alteración que motiva la consulta. No necesariamente debe ser una enf, puede ser un signo o hallazgo en el ex fis (esplenomegalia) o una anomalía de laboratorio (anemia) o bien una situación de la esfera psicosocial, también factores de riesgo como el tabaquismo, HTA o aumento del colesterol.
Se los clasifica en activos y pasivos, según se encuentren en actividad o estén resueltos en el momento de la evaluación.
Deben enumerarse en orden cronológico. Trastornos banales como resfrío o gastroenteritis no se ponen.
Aquellos problemas crónicos, que no tienen una curación definitiva, se ubican en activos (artrosis, DBT, HTA). Por otro lado, problemas activos que a partir de un tto adecuado se resuelven pasan a pasivos. En este rubro entran infecciones (neumonía, TBC) o de resolución quirúrgica (colecistitis).


Ej. Lista de problemas.

Número      Fecha                 Problema activo                                        Fecha Problema inactivo


1                   1978                   DBT tipo 2

2                   1980                   Tabaquismo


3                   4-1992                Sme febril (resuelto)                              5-1992 TBC pulmonar

4                   4-1992                Hemóptisis (resuelto)                            5-1992 TBC pulmonar


5                   5-1992                TBC pulmonar                                        5-1992 TBC pulmonar


6                   3-1998                Depresión mayor

NOTAS DE EVOLUCIÓN (SOAP)

Hay que hacer una nota de evolución para cada problema de salud ya que evolucionan en forma separada.
Estructura: se ordenan en 4 partes, denominadas con la sigla SOAP (de los términos en inglés).


S (de subjetive): descripción somera del problema, relatado por el pte.


O (de objetive): registro de datos + del ex fis, laboratorio, etc.


A (de assesment): evaluación, valoración y pronóstico.


P (de plan): elaboración de estrategias a seguir, puede ser dx, de tto o educacional.


Ej. Problema nº 1. Infección urinaria


S: aún persiste con fiebre y dolor lumbar. Buena diuresis.


O: Temp 38.5 ºc. TA 115-70 mmHg. Puño percusión +.


A: sin variantes. Evaluar cambios en el tto con ATB.


P: Dx: hemograma. Creatinina. Hemocultivos. Tx: continuar con norfloxacina 400 mg c/12 hs. Ed: aumentar ingesta de líquidos y comunicarse en 24 hs si no mejora el cuadro febril.