MODELO DE HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL PROBLEMA
BASE DE DATOS
Nombre y Apellido : Fecha:
Lugar y fecha de nacimiento :
Domicilio actual: Domicilio anterior:
Ocupación actual y anteriores:
Estado civil: Género:
Escolaridad: Creencia religiosa:
Información obtenida : Paciente ( ) Familiar ( ) Otro ( )
MOTIVO DE CONSULTA:
ENFERMEDAD ACTUAL:
ANTECEDENTES PERSONALES
• ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Cardiológicos
-Disnea:
-Palpitaciones:
-Dolor precordial: Pulmonares
-Disnea:
-Tos:
-Catarro:
Digestivos
-Dolor:
-Acidez:
-Apetito:
-Anorexia:
-Polifagia:
Urológicos
-Disuria:
-Polaquiuria:
-Tenesmo:
-Nicturia:
-Nocturia:
-Disf. Sexual:
Endocrinológicos
-Obesidad:
-Pérdida peso:
-Polidipsia:
-Enf. Tiroidea:
Infecciosas
-Neumonías:
-TBC:
-Hepatitis:
-Urinarias:
-Chagas:
-Brucellosis:
-Venéreas:
-Dérmicas:
-Parásitos:
Neurológicos
-Síncope:
-Mareos:
-Vértigos:
-Convulsiones:
-Alt. Sensibilidad:
-Alt. Motilidad:
-Alt. coordinación y reflejos:
Obstétricos
-Menarca:
-Ritmo M:
-Abortos:
-MAC:
-Gestas:
-Paridad:
-Cesárea:
-Menopausia:
-Alt. Mamas:
Reumatológicos
-Artralgias:
-Alt. Marcha:
-Artritis:
Internaciones
Fecha y motivo:
Transfusiones
Fecha y motivo:
• ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS
Fecha: Motivo:
Fecha: Motivo:
Fecha: Motivo:
• VACUNAS RECIBIDAS
Fecha:
Fecha:
Fecha:
• HÁBITOS PERSONALES
Alimentación:
Diuresis:
Catarsis:
Sueño:
Actividad Física:
• ADICCIONES
Alcohol ( ) Inicio: Cantidad:
Tabaco ( ) Inicio: Cantidad:
Drogas ( ) Cuales:
Automedicación ( ) Cuales:
• EXAMEN PERIÓDICO DE SALUD ( ) fecha del último realizado ( )
Control TA ( )
Ex. Dental ( )
Palpación mamaria ( )
Auscultación Cardiaca ( )
Ex. de piel ( )
Control peso ( )
Agudeza visual ( )
Agudeza auditiva ( )
Palpación de aneurisma aorta abdominal ( )
Control laboral ( ) Fecha:
ANTECEDENTES FAMILIARES
(Especificar: padre /madre /hermano /otros)
HTA:
DBT:
ACV:
IAM:
Psiquiátricos:
Ca piel:
Ca pulmón:
Ca colon:
Ca mama:
Otro:
CONTEXTO FAMILIAR
Vivienda:
Material:
Casilla:
Propia:
Alquilada:
Nº habitaciones:
Nº personas:
X trabajan:
Nº Hijos :
Edades:
Trabajan:
Estudian:
Riesgos familiares
Desocupados:
Discapacitados:
Violencia:
Pareja inestable:
Alcoholismo:
Tabaquismo:
Drogas:
ETS/HIV:
TBC:
Otro:
FAMILIGRAMA
EXAMEN FÍSICO INTEGRAL
Estado de conciencia:
Decúbito:
Hábito Constitucional:
Peso:
Estado nutricional:
Talla:
Estado de hidratación:
Cintura:
IMC:
Signos Vitales:
TA: FC: FR: Tº :
Piel, mucosas y faneras:
Cabeza y Cuello:
Facie:
Cráneo:
Cabello y cejas:
Ojos :
párpados:
Pupilas:
Conjuntivas y escleras:
Fondo de ojo:
Orejas:
Oídos:
Otoscopía:
Nariz:
Fosas nasales.
Rinoscopía:
Boca: Forma:
Labios:
Apertura bucal:
Dentadura:
Lengua:
Orofaringe:
Mucosa yugal:
Encías:
Región del Cuello:
Palpación ganglionar:
Tiroides:
Ausculatación carotídea:
Pulso venoso:
Tórax :
Forma:
Expansión vértices y bases:
Vibraciones vocales:
Palpación ganglios axilares:
Auscultación pulmonar:
Percusión pulmonar:
Excursión de bases:
Región precordial:
Choque de punta:
Latidos anormales:
Auscultación cardiaca:
Pulsos periféricos:
Abdomen:
Forma y ombligo:
Latidos anormales:
Auscultación abdominal:
Palpación abdominal:
Percusión abdominal:
Inspección y palpación de región inguinal:
Tacto rectal:
Urogenital:
Puño percusión:
Palpación puntos ureterales:
Palpación mamaria:
Examen próstata:
Inspección genital:
Osteoarticular:
Marcha:
Examen de columna vertebral:
Examen MMSS:
Examen MMII:
Examen Neurológico:
Pares craneales:
ROTP:
Sensibilidad superficial y profunda:
Motricidad muscular:
Tono:
Fuerza:
Función cerebelosa:
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio:
Rx:
Otros:
LISTA DE PROBLEMAS
AGUDOS CRONICOS
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NOTAS DE EVOLUCIÓN (SOAP)
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