martes, 5 de abril de 2011

Soplos


SOPLOS CARDÍACOS

1) Focos de auscultación



Además, es necesario auscultar de manera sistemática:
  • Cuello: Carótidas.
  • Fosas supraclaviculares: Subclavia.
  • Abdomen: Aorta, renales, ilíacas primitivas.
  • Fosas lumbares: Renales.
  • Miembros: Radiales, femorales por posibles aneurismas o fístulas arteriovenosas.

2) Ruidos cardíacos normales
  • 1er Ruido: Cierre de M y T. Sístole ventricular. Sonido grave.
  • 2do Ruido: Cierre de A y P. Desdobla en inspiración profunda. Sonido agudo.

3) desdoblamiento de los ruidos cardíacos
Cuando se perciben 2 fenómenos sonoros en el mismo ruido cardiaco, sin un  real silencio intermedio, esto se denomina ruido desdoblado.
  • Desdoblamiento del 1er ruido: es raro, en muchos casos se trata de un falso desdoblamiento. Ej.: Click sistólico. Existe un real desdoblamiento en el bloqueo de rama derecha.
  • Desdoblamiento del 2do ruido: Es fisiológico en la inspiración por aumento del retorno venoso al VD con prolongación de la descarga sistólica y el consiguiente retraso del cierre de la pulmonar. Desaparece en la espiración. Si no cambia con la respiración se habla de un desdoblamiento permanente y fijo. Ej.: CIA con cortocircuito de izq a der significativo, Hipertensión pulmonar grave.
Desdoblamiento paradójico, cuando el desdoblamiento del 2do ruido se produce en espiración y se atenúa o desaparece en inspiración. Ej.: Causas eléctricas ( Wolff-Parkinsosn-White) o mecánicas ( Estenosis aórtica grave).

4) reforzamiento y atenuación de los ruidos cardíacos
  • Aumento de la intensidad del 1er ruido: Estados hipercinéticos ( esfuerzo, hipertiroidismo, fístulas AV), estenosis mitral o tricuspídea sin calcificación valvar ( también recibe el nombre de chasquido de cierre), la HTA de moderada a grave e intervalos PR cortos.
  • Aumento de la intensidad del 2do ruido: En la HTA ( por aumento del componente aórtico), en la hipertensión pulmonar.
  • Atenuación de los ruidos cardíacos: Tiene menor imp dx que su reforzamiento. Si ambos muestran menor intensidad y el pte es ambulatorio casi siempre son causas extracardíacas: Enfisema pulmonar, neumotórax u obesidad. Excluidas éstas debe considerarse derrame pericárdico y pericarditis constrictiva.

5) ruidos agregados 
    Clics:
Clic aórtico, es producido por las vibraciones de la pared aórtica, las valvas y el anillo sigmoideo, con cierto grado de fibrosis por una eyección hemática muy potente. Causas: Estenosis aórtica intensa y no calcificada, HTA grave y ateromatosis senil. Se lo percibe mejor en foco apexiano.
Clic pulmonar, se ausculta en foco pulmonar. Causas: Estenosis pulmonar y en la hipertensión pulmonar.
Chasquidos:
Chasquido de apertura mitral, Causa: Estenosis mitral.
Chasquido de apertura tricuspídeo, Causa: Estenosis tricuspídea (casi siempre reumática).
3er RUIDO:
Producido por la vibración muscular por el llenado rápido y distensión brusca. Se ausculta en foco apexiano y a veces unicamente en posición de pachón, luego de ejercicio o valsalva. Es habitual en la niñez, frecuente en los adolescentes y muy raro después de los 40 años.
                                   Posición de pachón

El 3er o 4to ruido pueden generar el Ritmo de Galope, que se define como un ritmo a 3 tiempos, es decir, con 3 ruidos.
El galope ventricular o protodiastólico obedece a una marcada exageración del 3er ruido patológico por distensión intensa por el llenado rápido. Es característico de la IC descompensada.
o       4to RUIDO:
O ruido auricular, es por la aceleración del llenado de fin de diástole a cargo de la sístole auricular.
El galope auricular o presistólico, es por la máxima exageración del 4to ruido patológico. Se ausculta en la HVI y en la isquemia miocárdica aguda.
o       Otros ruidos agregados:
Sístoles en eco, 4to ruido en las largas pausas diastólicas de los bloqueos AV completos.
Golpe pericárdico, en pericarditis constrictiva, ocurre por la vuelta a su posición de equilibrio del pericardio engrosado.
Válvulas protésicas, producen ruidos anormales. Tipo clic sistólico.
Marcapasos implantados, altera los ruidos normales.

6) soplos cardíacos
Son vibraciones generadas por el flujo sanguíneo turbulento derivado de un brusco aumento de velocidad. Se transforma el avance normal de la columna sanguínea, representada por un flujo laminar, en otro turbulento.

Signo de rivero-carvallo: El soplo aumenta en intensidad en inspiración profunda.

Los soplos se clasifican en Sistólicos y Diastólicos. Si son de toda la sístole Holosistólico o Pansistólico y si son de toda la Diástole Holo o Pandiastólico. A su ves son proto, meso o tele sistólico o diastólico dependiendo si están al comienzo, en el medio o final de la sístole o diástole respectivamente.
Se denominan dobles o en vaivén, cuando ocupan una porción de la sístole y la diástole. Mientras que son continuos aquellos que ocupan la totalidad de ambas fases del ciclo cardíaco.
Según la intesidad una de las escalas más usada es la de Levine y Harvey: (Desde 1/6 hasta 6/6):
-1/6: soplo de existencia dudosa.
-2/6: soplo de escasa magnitud.
-3/6: soplo intenso.
-4/6: soplo intenso acompañado por frémito.
-5/6: soplo máximo.
-6/6: soplo sin apoyar el estetoscopio.

Soplos inocentes
Descrito por primera vez por Still en 1909.
Prevalencia entre el 3 y el 10 %.
Causas más frecuentes: válvula aórtica bicúspide, estenosis pulm leve y prolapso mínimo de la mitral.
Una vez confirmado el soplo es necesario establecer su origen con exámenes complementarios (ECG, ECO, ECO dopler, RX). A pesar de ello, no es posible establecer el origen en la mitad de los ptes.
Se atenúan o desaparecen con el transcurso de los años hasta encontrarse sólo en el 0,1 % en los mayores de 25 años.
Además factores diversos como simpaticotonía (esfuerzo, emoción, fiebre), la disminución de la viscosidad sanguínea (anemias crónicas), e hipertiroidismo son capaces de generar soplos funcionales de duración limitada (minutos a meses). También factores extracardíacos como espalda recta y pertus excavatum.
La diferenciación entre un soplo funcional y uno debido a patología cardiaca se debe basar no sólo en las características del soplo, sino también en si existen o no datos de cardiopatía.

A)   soplos sistólicos eyectivos
Estenosis aórtica:
Soplo in crescendo-decrescendo, romboidal o diamante.
Foco aórtico principal y accesorio.
Clic, sugiere ausencia de calcificación y menor grado de estrechez.
Propagación al cuello.
estenosis pulmonar:
Soplo in crescendo-decrescendo, romboidal o diamante.
Foco pulmonar.
Clic, sugiere ausencia de calcificación y menor grado de estrechez.
Propagación a la espalda y a veces cuello.

B)    soplos  sistólicos regurgitantes
insuficiencia mitral
Soplo holosistólico.
Area apexiana.
Propagación a la axila y pared lateral del
tórax.
insuficiencia tricuspídea
Soplo holosistólico.
Porción inferior del esternón.
Signo de Rivero-Carvallo.

C)    soplos diastólicos regurgitantes
 insuficiencia aórtica
Soplo increscendo-decrescendo, romboidal o  diamante.
Ocupa media diástole o holodiastólico en casos graves.
Foco de Erb.
Posición de Azulay se escucha mejor.

Propagación al ápex.
insuficiencia pulmonar
Soplo increscendo-decrescendo, romboidal o diamante.
Ocupa mesodiástólico o holodiastólico en casos graves.
Foco de pulmonar.
Posición de Azulay se escucha mejor (sentado con los brazos por encima de la cabeza).
Signo de Rivero-Carvallo.
Propagación al ápex.

D)   soplos diastólicos de llenado
estenosis mitral
Soplo decrescendo.
Mesodiastólico.
Chasquido de apertura.
estenosis tricuspídea
Soplo decrescendo.
Mesodiastólico.
Parte inferior del esternón.



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